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Sanitätsdienstliche Versorgung von Bagatellverletzungen aus rechtlicher Sicht

Ich hatte bereits angedeutet, dass ich mit einem der Vorträge auf der Notfallmedizinischen Tagung der Johanniter am vergangenen Samstag inhaltlich nicht einverstanden war. Es ging dort um die rechtliche Frage, inwieweit der nicht-ärztliche Helfer im Sanitätsdienst, gerade auf einem größeren Einsatz wie bspw. dem anstehenden Deutschen Evangelischen Kirchentag, bei Bagatellverletzungen helfen “darf”.

Als Eckpunkte des rechtlichen Dürfens wurden das Heilpraktikergesetz - und damit die Frage nach der Ausübung der ärztlichen Heilkunde bzw. dem Arztvorbehalt -, das Strafgesetzbuch - und damit die Frage nach der rechtfertigenden Einwilligung in den Heileingriff, der sich als tatbestandliche Körperverletzung darstellt - und am Rande auch das Arzneimittelrecht korrekt identifiziert. Waren die Aussagen im Ergebnis auch im wesentlichen richtig, konnte ich jedoch der Einzeldarstellung aus rechtlicher Sicht oft nicht folgen - ein verbreitetes Problem fachfremd gehaltener Vorträge zu Rechtsfragen.

Auch wer die Rechtslage ausreichend kennt, um in der Praxis weitgehend richtig zu handeln, kann deshalb noch nicht zwingend auch die theoretische Struktur und Dogmatik erfassen und anderen verständlich darstellen oder gar schwierige rechtliche Zweifelsfragen und Nachfragen aus dem Publikum richtig einordnen. Zudem ist es im Regelfall nicht möglich, allein aus dem Wortlaut des Gesetzes die rechtliche Beurteilung umfassend zu erschließen - und es ist didaktisch allenfalls bei einem Vortrag für Juristen sinnvoll, vom Wortlaut des Gesetzes auszugehen oder sich gar auf dessen Projektion an die Wand zu beschränken.

Es wäre deshalb durchaus wünschenswert, rechtliche Themen auch von - mit der Materie vertrauten - Juristen darstellen zu lassen, was leider nicht nur in der ärztlichen, rettungsdienstlichen oder sanitätsdienstlichen Aus- und Fortbildung immer noch nicht den Regelfall darstellt. Medizinische Themen werden ja auch von ärztlichen Koryphäen oder erfahrenen nicht-ärztlichen Praktikern dargestellt und nicht von Juristen, die bspw. durch Arzthaftungsprozesse ein wenig medizinische Luft geschnuppert haben …

Der Arztvorbehalt im sanitätsdienstlichen Einsatz

§ 1 HeilprG unterwirft die Ausübung der Heilkunde durch den Nicht-Arzt einem Erlaubnisvorbehalt - neben dem Arzt darf nur der Heilpraktiker die Heilkunde ausüben - und definiert “Heilkunde” zugleich folgendermaßen:

Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.

Die wesentliche - und vor allem unter dem Stichwort der “Not- oder Regelkompetenz” des Rettungsassistenten und nunmehr Notfallsanitäters im Rettungsdienst seit Jahren diskutierte - Frage ist daher zum einen, wann es sich um die Ausübung von Heilkunde handelt, und zum anderen, wann ein solcher Verstoß gegen das (strafbewehrte) Verbot der unerlaubten Ausübung der Heilkunde (durch Notstand) gerechtfertigt ist.

Die in der Veranstaltung gegebene Antwort auf die erste Frage, ein ehrenamtlicher Einsatz im Sanitätsdienst sei mangels Entlohnung keine “berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit” im Sinne des Gesetzes, so dass sich die Frage des Arztvorbehalts nicht stelle, ist aus rechtlicher Sicht nicht haltbar. Das ergibt sich schon aus einer kurzen Kontrollüberlegung - wäre das Merkmal “berufs- oder gewerbsmäßig” als “im Rahmen einer bezahlten Tätigkeit” auszulegen, bedeutete dies, dass jedermann jede Art von ärztlicher Behandlung - einschließlich von Operationen - durchführen dürfte, so lange er dafür kein Geld nimmt (und selbst dann, wenn seine Organisation dafür durchaus bezahlt wird, wie das bei sanitätsdienstlichen Großeinsätzen der Regelfall sein dürfte).

Dieser Befund bestätigt sich auch bei der rechtlichen Betrachtung: “berufs- und gewerbsmäßig” ist nicht nur eine auf Dauer angelegte oder gar hauptberufliche Ausübung der Heilkunde; auch eine Gewinnerzielungsabsicht ist nicht erforderlich. Vielmehr sind alle Tätigkeiten erfasst, die in der Absicht erfolgen, sie in dieser Weise zu wiederholen und so zu einer entweder dauernden (Neben-)Tätigkeit oder doch zu einer zumindest wiederholten Beschäftigung zu machen (vgl. dazu Haage, Heilpraktikergesetz, 2. Aufl. 2013, § 1 Rn. 7 mit Nachweisen aus Literatur und Rechtsprechung). Das entspricht dem Schutzzweck des Heilpraktikergesetzes, nämlich die Bevölkerung vor “Quacksalberei” zu schützen, unabhängig davon, ob diese haupt- oder nebenberuflich, zum Broterwerb oder aus weltanschaulichem Sendungsbewusstsein, erfolgt. Eine Tätigkeit im Sanitäts- wie im Rettungsdienst unterfällt dieser Definition. Ausgenommen aus dem Anwendungsbereich des Heilpraktikergesetzes sind so vor allem Behandlungen im familiären Bereich oder die (nicht organisierte!) Hilfeleistung in einem Notfall, bspw. im Rahmen der Ersten Hilfe.

Dennoch ist die Behandlung von Bagatellverletzungen im Sanitätsdienst im Ergebnis unproblematisch. Das liegt daran, dass die scheinbar umfassende Definition des § 1 Abs. 2 HeilprG in verfassungskonformer Auslegung einzuschränken ist auf solche Tätigkeiten, die “ärztliche oder medizinische Fachkenntnisse erfordern” und bei denen “die Behandlung bei einer generalisierenden und typisierenden Betrachtungsweise der Tätigkeit gerade gesundheitliche Schäden verursachen kann” (Haage, Heilpraktikergesetz, § 1 Rn. 10 mit umfangreichen Nachweisen aus der Rechtsprechung). Mithin liegt die Sachlage im Sanitätsdienst nicht anders als im Rettungsdienst: das Verbot der unerlaubten Ausübung der Heilkunde “sperrt” nur invasive Maßnahmen, die dann der Rechtfertigung nach Notstandsgesichtspunkten bedürfen.

Das Ergebnis ist also richtig, nur der Weg dorthin falsch - weshalb auch eine Diskussion über die Frage, wann denn ein bezahlter Sanitätsdienst mit ehrenamtlich tätigen Helfern “berufs- oder gewerbsmäßig” ist und ob es dafür auf das Wissen oder den Eindruck des Patienten oder die Tatsachenlage ankommt, letztlich überflüssig ist.

Auch die dem Publikum abschließend mitgegebene Faustregel “Behandlungen, die wir auch in der Familie oder bei Freunden durchführen, dürfen wir auch dem Hilfesuchenden anbieten, wenn die Situation passt” ist daher aus rechtlicher Sicht nicht richtig, weil sie den Unterschied zwischen der (nicht dem Arztvorbehalt unterfallenden) Hilfeleistung im sozialen Nahbereich und der (tatbestandsmäßigen) Ausübung der Heilkunde im organisierten Sanitäts- und Rettungsdienst übersieht.

Die Einwilligung in Behandlungsmaßnahmen

Richtig dargestellt hingegen war die Problematik der rechtfertigenden Einwilligung in (nicht notwendig ärztliche) Heileingriffe, nunmehr - mit Wirkung auch für das Strafrecht (vgl. Lechner: “Die Auswirkungen des Patientenrechtegesetzes auf den Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht - eine strafrechtliche Analyse” in MedR 2013, 429) - kodifiziert in §§ 630d, 630e BGB. Auf die Frage, inwiefern überhaupt ein Behandlungsvertrag zwischen dem (durch den Veranstalter bezahlten und gestellten!) Sanitätspersonal und dem Patienten zustandekommt, will ich dabei nicht eingehen, weil es im Ergebnis darauf nicht ankommt, nachdem der Gesetzgeber im wesentlichen nur bestehendes Richterrecht kodifiziert hat.

Der daraus gezogene Schluss, dass letztlich auch beim Kleben eines Pflasters (fachlich korrekter: Wundschnellverbandes) eine Aufklärung und die Dokumentation der Einwilligung und damit auch die Erfassung der Personalien des Patienten erforderlich sei, überzeugt mich aus praktischen Gesichtspunkten allerdings nicht.

Die Dokumentation der Versorgung von Bagatellverletzungen (genanntes Beispiel: Schürfwunde) auf einem Einsatzprotokoll mit den Personalien des Patienten und - nur dann ja sinnvoll - eine stichwortartige Zusammenfassung des Inhalts der Aufklärung erscheint mir gerade die Art von praxisfremder Erwägung zu sein, die man Juristen gerne (und nicht selten mit Recht) vorzuwerfen pflegt. Nicht selten wird sich schon die Frage nach dem tatbestandlichen Vorliegen einer Körperverletzung stellen; soweit nicht die körperliche Integrität verletzt und keine Gegenstände oder Substanzen in den Körper eingebracht werden, dürfte es daran fehlen. Weder das Kleben von Pflastern noch das - korrekt durchgeführte - Kühlen einer Verletzung sind tatbestandliche Körperverletzungen; beim Kühlen wird das nur dann zu bejahen sein, wenn es tatsächlich zu einer Gesundheitsschädigung führt. Dann aber liegt ohnehin regelmäßig eine nicht mehr gerechtfertigte Körperverletzung vor, weil die Maßnahme nicht dem Stand der medizinischen Wissenschaft - oder der Ersten Hilfe oder der sanitäts- oder rettungsdienstlichen Versorgung - entsprechend durchgeführt wurde. Allenfalls mag man beim Aufbringen von Wunddesinfektionsmitteln, Heilsalben o.ä. die Notwendigkeit einer weitergehenden Aufklärung (vor allem aber wohl Anamneseerhebung) und deren Dokumentation sehen. Vertritt man diese Auffassung allerdings, stellt sich direkt die Folgefrage, welcher Helfer im Sanitätsdienst denn wohl in der Lage sein wird, die Indikationen, Kontraindikationen, Risiken und Nebenwirkungen der verwendeten Substanzen in der dann erforderlichen Weise auch wirklich darzustellen und damit die geforderte Aufklärung auch fachlich zu leisten. Ich würde annehmen: kaum je einer …

Insoweit würde ich weiterhin an meiner persönlichen Auffassung festhalten, dass in der Praxis die Dokumentation einfacher Versorgungsleistungen auf einer bloßen Liste genügt, die neben Verdachtsdiagnose oder Anamnese und Therapie (jeweils in Stichworten) Datum und Uhrzeit der Maßnahme, ggf. noch geschätztes Alter und Geschlecht des Patienten erfasst. Dies genügt in der Regel auch ohne die Erfassung der Personalien zur späteren Identifikation des Patienten - der ja zunächst selbst die Versorgung seiner Verletzung zu einem bestimmten Zeitpunkt durch bestimmtes Personal belegen muss. Angesichts der m.E. zu vernachlässigenden mediko-legalen Risiken bei einfachen Versorgungsleistungen würde ich Zeit und Aufwand daher lieber in eine korrekte Aufklärung und Einwilligung bei invasiven Maßnahmen - und deren Dokumentation - investieren. Dort liegt genug im argen - auch im Rettungsdienst oder der Klinik (oder gar in niedergelassener Praxis!), auch im ärztlichen Bereich.

Das Arzneimittelgesetz im Sanitätseinsatz

Das Arzneimittelrecht hat - mit Ausnahme des Betäubungsmittelrechts, das allerdings gar nicht zur Sprache kam - keine besondere Relevanz im Sanitäts- oder Rettungseinsatz; die entsprechenden Fragen stellen sich eher bei der Beschaffung von Arzneimitteln.

Trotzdem ist es aus rechtlicher Sicht unzutreffend, dass das Arzneimittelgesetz im wesentlichen nur Herstellung, Einfuhr und Inverkehrbringen von Arzneimitteln regele und daher im Sanitätseinsatz unbeachtlich sei, weil alle dort vorhandenen Arzneimittel ja bereits in den Verkehr gebracht seien. Das ist nämlich so nicht richtig; das Arzneimittelrecht regelt sehr wohl auch die Abgabe bereits einmal in den Verkehr gebrachter Arzneimittel - indem es sie verbietet. Denn das Apothekenmonopol bzw. das alleinige Dispensierrecht der Apotheker betrifft nicht nur die erste Abgabe an den Endverbraucher, sondern jede Abgabe an den Endverbraucher. Daher ist zumindest die berufs- oder gewerbsmäßige Abgabe von Arzneimitteln - und ja: das umfasst jedenfalls den Arzt, aber wohl wiederum auch den Sanitätsdienst - nicht nur verboten, sondern auch als Ordnungswidrigkeit mit einem Bußgeld bedroht oder gar strafbar, je nachdem.

Richtig ist daher, dass die Anwendung von Arzneimitteln oder deren Überlassung zum unmittelbaren Verbrauch (an Ort und Stelle) im Sanitätsdienst arzneimittelrechtlich unbedenklich ist, solange es sich nicht um Betäubungsmittel handelt, dass eine Abgabe - also die Mitgabe unter Verschaffung einer eigenen Besitzposition - aber nicht erfolgen darf. Diese Unterscheidung aber fand im Vortrag leider gar nicht erst statt.

Unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulässigkeit stellt sich im Sanitätsdienst beim Umgang mit Arzneimitteln freilich immer noch die weitere Frage, wann denn die Schwelle zur Ausübung der Heilkunde überschritten wird, weil die Verabreichung von Arzneimitteln spezifisch ärztlich-medizinische Kenntnisse erfordert und sie gesundheitliche Schäden verursachen kann. Mir scheint, dass diese Schwelle recht schnell zu überschreiten ist - und zumindest die Verabreichung von Kopfschmerztabletten (als beliebtes Beispiel) wird, wenn sie denn eine Ausübung der Heilkunde darstellen sollte, regelmäßig nicht unter Notstandsgesichtspunkten zu rechtfertigen sein.

Fazit

Es geht mir bei meinen Bemerkungen gewiss nicht darum, einen - sicherlich mit erheblichem Aufwand vorbereiteten - Vortrag schlecht zu machen.

Sehr wohl ist es mir allerdings ein Anliegen, zum einen falsche Aussagen richtigzustellen und zum anderen - erneut - das Bewusstsein dafür zu wecken, dass Rechtsfragen auch am besten von Juristen dargestellt werden sollten, jedenfalls dann, wenn eine gewisse fachliche Tiefe (wie auf einer Tagung oder Fortbildung) erreicht werden soll und Rechtsfragen nicht nur am Rande erörtert oder als Anknüpfungspunkt für eine schwerpunktmäßig anderweitige Darstellung verwendet werden sollen. Zum Beispiel über die Arbeitsgemeinschaft Rettungsdienstrecht sind entsprechend - juristisch wie rettungsdienstlich - qualifizierte Referenten auch zu finden.

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Kommentare

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Thomas Hühn am :

Thomas Hühn

"Es wäre deshalb durchaus wünschenswert, rechtliche Themen auch von - mit der Materie vertrauten - Juristen darstellen zu lassen, was leider nicht nur in der ärztlichen, rettungsdienstlichen oder sanitätsdienstlichen Aus- und Fortbildung immer noch nicht den Regelfall darstellt."

Warum eigentlich? Im Ernst, was du da oben schreibst, wußte sogar ich als Laie (der nichtmal irgendwas mit Sanitätsdienst zu tun hat).

Natürlich nur aus Diskussionen im Usenet. In der Regel unter deiner Beteiligung. Nicht "von Natur aus".

Aber: es ist möglich, auch als Laie hinreichend zu wissen, um das auf solchen Schulungen zu verbreiten. Nur muß man das dann halt auch. Und sich dazu informieren.

Ist es wirklich zuviel verlangt, daß Leute, die berufsmäßig (oder zumindest mit starkem ehrenamtlichen Engagement) in einem Bereich arbeiten, die wichtigen Regelungen dieses Bereichs kennen? Das müssen ja nicht alle sofort sein, aber es scheint doch niemanden zu interessieren, was er da tut.

Und die Frage ist natürlich rhetorisch, ich ahne, wieviel 95% der Ingenieure in meinem spezifischen Feld über die rechtliche Ausgestaltung und Umsetzung der Maschinensicherheit von EWG-Richtlinie über ProdSG bis zur Durchführungsverordnung wissen – nüscht.

Aber das heißt doch nicht, daß man da haltmachen sollte und einfach sagen "na, dafür haben wir Juristen". Jeder ist moralisch – wenn schon nicht rechtlich – dafür verantwortlich, seinen Job richtig zu machen.

Thomas Hochstein am :

Thomas Hochstein

QUOTE:
"Es wäre deshalb durchaus wünschenswert, rechtliche Themen auch von - mit der Materie vertrauten - Juristen darstellen zu lassen, was leider nicht nur in der ärztlichen, rettungsdienstlichen oder sanitätsdienstlichen Aus- und Fortbildung immer noch nicht den Regelfall darstellt."

Warum eigentlich? Im Ernst, was du da oben schreibst, wußte sogar ich als Laie (der nichtmal irgendwas mit Sanitätsdienst zu tun hat).

Ein Fachvortrag sollte m.E., wenn möglich, von jemandem gehalten werden, der im Thema sicher ist und auch Nachfragen der Teilnehmer beantworten kann. Das muss nicht zwingend jemand sein, der sich beruflich mit der entsprechenden Materie beschäftigt; aber je komplexer sie ist, desto schwieriger ist es, sich in ein solches Thema einzuarbeiten.

Das Ergebnis der Darstellung war ja auch nicht falsch - als Leitlinie passt das im großen und ganzen, wenn man nicht in die Einzelheiten einsteigen will (dann hat es, IMO, aber auch nur wenig Informationswert).

QUOTE:
Aber: es ist möglich, auch als Laie hinreichend zu wissen, um das auf solchen Schulungen zu verbreiten. Nur muß man das dann halt auch. Und sich dazu informieren.

Klar, das geht. Ich würde es trotzdem vorziehen, stattdessen einen Fachmann zu fragen - und sei es nur, weil für den vermutlich der Einarbeitungsaufwand geringer ist.

QUOTE:
Ist es wirklich zuviel verlangt, daß Leute, die berufsmäßig (oder zumindest mit starkem ehrenamtlichen Engagement) in einem Bereich arbeiten, die wichtigen Regelungen dieses Bereichs kennen?

Wünschenswert wäre es. Faktisch ist das - leider - regelmäßig nicht der Fall. Und zwar nicht in Fragen wie diesen hier, wo die grobe Richtung stimmt, sondern in Fragen von durchaus erheblicher strafrechtlicher Bedeutung und Haftungsrelevanz.

QUOTE:
Und die Frage ist natürlich rhetorisch, ich ahne, wieviel 95% der Ingenieure in meinem spezifischen Feld über die rechtliche Ausgestaltung und Umsetzung der Maschinensicherheit von EWG-Richtlinie über ProdSG bis zur Durchführungsverordnung wissen – nüscht.

Eben.

QUOTE:
Aber das heißt doch nicht, daß man da haltmachen sollte und einfach sagen "na, dafür haben wir Juristen". Jeder ist moralisch – wenn schon nicht rechtlich – dafür verantwortlich, seinen Job richtig zu machen.

Es besteht ein Unterschied zwischen "anwenden können", "verstehen" und "erklären / ausbilden können". Nicht jeder, der ein GPG-Plugin verwenden kann, versteht es auch; und nicht jeder, der weiß, was "unter der Haube" passiert, ist so tief in der Materie drin, dass er sein Verständnis auch darstellen und unerwartete Nachfragen beantworten kann.

Das gilt im Ergebnis auch für die Kenntnis des Rechts - jeder sollte (insbesonder in seinem spezifischen Arbeitsbereich) wissen, was er tun darf und lassen muss; er muss aber nicht unbedingt wissen, warum das so ist, wie das ins Große ganze passt und welche Strukturen dahinter stehen, und er muss auch nicht das Werkzeug haben, um Zweifelsfälle abschätzen zu können. Erst recht muss er darin nicht so sicher sein, dass er das alles systematisch erläutern und unerwartete Fragen beantworten kann.

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